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变更类别

□姓名 □身份证号码 □民族 □性别 □出生日期 □其他变更项：

原始数据

报改数据

变更原因

材料目录

1.居民二代身份证；2.其他证明材料列举：

承诺声明

　　我保证证明材料均由本人提供且真实有效；申请变更的理由属实。提供的以上信息均真实可靠；若以上承诺有任何不实之处，一切后果由本人承担。

申请人签名：                                          年     月     日

所在学院审核意见：

情况是否属实：□是 □否

学院院长（签章）：

                                                                   年     月     日

学籍部门审核意见：

是否同意变更信息：□同意    □不同意

部门负责人（盖章）：

                                                                   年     月     日

备 注 说 明